Lupus Ban Đỏ Hệ Thống

Lupus ban đỏ được đặc trưng bởi sự tổn thương bởi các mô liên kết do sự rối loạn của hệ thống miễn dịch và sự có mặt của các có mặt của kháng thể kháng nhân và nhiều tự kháng thể khác. Bệnh được chia ra làm lupus ban đỏ dạng đĩa và lupus ban đỏ hệ thống, trong đó lupus ban đỏ hệ thống (Systemic lupus erythematosus - SLE) chiếm đến 90% ca bệnh, đa phần là nữ giới trẻ tuổi.

Các triệu chứng của lupus ban đỏ hệ thống khá đa dạng, được biểu hiện cùng lúc trên nhiều các cơ quan như da, tim, phổi, khớp.. Bệnh thường phổ biến hơn ở người da đen và người châu Á, trong đó có đến 70-  90% là nữ giới trong độ tuổi sinh nở, đặc biệt trong khoảng từ 15 - 25 tuổi .

Ca lupus ban đỏ hệ thống được phát hiện đầu tiên trên thế giới là vào năm 1973 bởi Pedro và Dahl. Người bệnh là nữ, 17 tuổi có các triệu chứng xuất hiện là nổi bọng nước trên da, dát đỏ toàn thân kèm theo trợt niêm mạc miệng nên ban đầu được chẩn đoán là hồng ban đa dạng thể bọng nước. Người bệnh  prednisone 40mg/ngày, tuy nhiên các triệu chứng sau đó lại tái phát sau 1 tháng nên được chẩn đoán là viêm da dạng Herpes. Hướng điều trị sai vẫn tiếp tục cho đến 1 năm sau đó các kết quả xét nghiệm dương tính với anti ANA  và sinh thiết thận có lắng đọng IgG dạng hạt nên mới đưa ra kết quả chẩn đoán cuối cùng là SLE.

Cơ chế lupus ban đỏ hệ thống khá phức tạp, liên quan đến các bất thường ở hệ thống miễn dịch cũng như các kháng thể, do có nhiều yếu tố tham gia. Sự nhầm lẫn của các tự kháng thể dẫn đến nhầm lẫn protein trong cơ thể là ngoại lai và tấn công sẽ gây rối loạn ở hệ thống miễn dịch. Các phức hợp miễn dịch lưu lưu hành trong hệ tuần hoàn hoặc phức hợp lắng đọng trong màng đáy cầu thận, các mô, các tổ chức dưới da cũng liên quan trực tiếp đến cơ chế của bệnh

Cụ thể, SLE có liên quan đến các tự kháng thể sau đây

• Kháng thể kháng nhân (ANA): kháng thể này thường nhầm lẫn trong việc tấn công vào các protein trong nhân tế bào, khoảng 90% bệnh nhân SLE xét nghiệm dương tính với ANA. Ngoài ra kháng thể này cũng có thể gặp ở viêm khớp dạng thấp hay xơ cứng bì.
•  Kháng thể kháng các kháng nguyên hòa tan: Các kháng thể thuộc nhóm này có liên quan như kháng thể kháng Sm, kháng thể kháng RN, kháng thể kháng SSA. Trong đó kháng thể kháng SSA  thường liên quan đến Lupus ban đỏ bẩm sinh.
• Kháng thể kháng các tế bào: có liên quan đến kháng thể kháng hồng cầu, kháng thể kháng bạch cầu, kháng thể kháng bạch cầu, kháng thể kháng phospholipid.
• Kháng thể kháng vi cơ quan: nếu liên quan đến kháng thể kháng ribosom có thể xuất hiện các triệu chứng về mặt tâm thần. Ngoài ra cũng có thể liên quan đến kháng thể chống bộ máy Golgi nhưng khá hiếm gặp.

Việc khác định các yếu tố này có liên quan trực tiếp đến hướng điều trị lupus ban đỏ hệ thống. Người bệnh sẽ được bác sĩ chỉ định làm các xét nghiệm kiểm tra phù hợp trước khi đưa ra chẩn đoán và phác đồ điều trị cuối cùng.

Bệnh thường có các triệu chứng cấp tính xen kẽ với các giai đoạn ổn định (không có hoặc có triệu chứng nhẹ). Hầu như SLE đều tiến triển đến giai đoạn mãn tính, hiện tại khó có thể loại bỏ hoàn toàn. Các biến chứng của bệnh có thể ảnh hưởng đến cả não bộ và hệ thần kinh, thậm chí gây tử vong nếu không điều trị đúng cách. Tuy nhiên nếu có biện pháp chăm sóc và cải thiện sau đó phù hợp thì khả năng cải thiện bệnh, ngăn ngừa các biến chứng nguy hiểm vẫn là rất cao.

Các triệu chứng lupus ban đỏ hệ thống khá đa dạng, được biểu hiện về nhiều mặt nên đôi khi có thể gây nhầm lẫn cho nhiều người bệnh. Các triệu chứng ở mỗi bệnh nhân là khác nhau tùy theo mức độ nặng nhẹ, các kháng thể gây bệnh hoặc thời điểm mắc bệnh.

Bệnh thường được khởi phát bằng cơn sốt dai dẳng không rõ nguyên nhân. Một số yếu tố làm kích hoạt các triệu chứng bệnh như nhiễm trùng, chấn thương, stress, thuốc…trước đó nên đôi khi làm người bệnh nhầm lẫn trong quá trình phát hiện bệnh. Một số các triệu chứng điển hình khác của SLE bao gồm

• Toàn thân: xuất hiện những sốt dai dẳng kéo dài không rõ nguyên nhân khiến cơ thể mệt mỏi, sút cân, suy nhược
• Cơ xương khớp: có các triệu chứng viêm khớp, sưng đau kèm theo bị sốt nên nhiều người thường nhầm lẫn với viêm khớp dạng thấp. Tuy nhiên nếu là SLE thì rất ít khi làm biến dạng khớp, một vài trường hợp có thể làm hoại tử xương (thường là ở xương đùi).
• Da niêm mạc: triệu chứng thường gặp nhất là phát ban đỏ hình cánh bướm ở mặt, phát ban dạng đĩa, (với bệnh nhân lupus hệ thống mạn tính). Da trở nên nhạy cảm hơn, chẳng hạn đi cháy, sạm đi sau khi  tiếp xúc với ánh nắng. Có các vết loét tái phát ở niêm mạc như ở loét niêm mạc miệng, niêm mạc mũi. Một số triệu chứng phổ biến khác thường là rụng tóc thành từng mảng, viêm mao mạch dưới da làm xuất hiện các lấm chấm dưới da, trên bàn tay, quanh móng tay..
• Biểu hiện huyết học:  có dấu hiệu thiếu máu  (tan máu tự miễn), thiếu máu do viêm, thiếu bạch cầu, giảm tiểu cầu làm chảy máu dưới da, kèm theo lách to, hạch to. Tình trạng này nếu không sớm kiểm soát có thể gây ra các biến chứng sản khoa. Khoảng 50% bệnh nhân có dấu hiệu thiếu máu mãn tính.
• Thần kinh tâm thần: nhức đầu, suy giảm nhận thức mức độ nhẹ, viêm màng não mô khuẩn, rối loạn tâm thần, rối loạn chức năng não, động kinh…
• Tuần hoàn, hô hấp: viêm màng phổi tái phát, tràn dịch màng phổi, tăng áp lực động mạch phổi, hội chứng phổ thu nhỏ, viêm phổi kẽ... Nếu biến chứng đến  xuất huyết lan tỏa nặng thường có tiên lượng khá xấu.
• Tim mạch:  viêm màng ngoài tim hoặc viêm cơ tim là phổ biến nhất. Các triệu chứng như  viêm nội tâm mạc,viêm động mạch vành,  hội chứng Raynaud.. khá hiếm gặp. Bệnh cũng có thể tiến triển thành xơ vữa động mạch gây tử vong nên cũng không được chủ quan
• Thận: gặp ở hầu hết bệnh nhân, có thể xuất hiện ở bất cứ giai đoạn này hoặc là triệu chứng duy nhất của SLE. Các vấn đề thường gặp là viêm cầu thận, protein niệu, hội chứng thận.. Các triệu chứng ở giai đoạn sớm có thể bị nhầm lẫn với viêm đường tiết niệu.
• Gan: khá ít gặp, hoặc có các triệu chứng như cổ trướng, rối loạn chức năng gan
• Mắt: khô mắt, hội chứng giảm tiết nước mắt (Hội chứng Sjogren), viêm giác mạc..
• Biểu hiện sản khoa: Có nguy cơ sẩy thai khá cao nếu tái phát bệnh khi mang thai hoặc mang thai trước 6 - 12 tháng sau khi lui bệnh

Chính vì các triệu chứng đa dạng nên nếu lupus ban đỏ hệ thống không được thực hiện đầy đủ các chẩn đoán có thể gây ra rất nhiều nhầm lẫn trong quá trình điều trị.

Hiện tại các nghiên cứu vẫn chưa thể chỉ ra chính xác đâu là nguyên nhân gây bệnh. Tuy nhiên các nghiên cứu chuyên sâu đã chỉ ra yếu tố di truyền,yếu tố môi trường, hệ miễn dịch miễn dịch thể dịch, miễn dịch tế bào  và giới tính được ho là có liên quan đến yếu tố cấu thành bệnh.

Cụ thể, các tác nhân làm tăng nguy cơ bị lupus ban đỏ hệ thống bao gồm

• Yếu tố di truyền: các nghiên cứu đã tìm ra các mã gen di truyền có liên quan đến bệnh bao gồm HLA-DR2,3,8, các gen mã hóa bổ thể C1q, C2, C4.  Một vài cytokin cũng được cho là có liên quan đến tỷ lệ mắc bệnh
• Giới tính nữ : Estrogen và prolactin ở nữ giới được cho là có khả năng kích thích quá trình miễn dịch và tăng sản xuất yếu tố kích hoạt tế bào B, phức hợp PDC, tế bào lymph. Ngoài ra việc sử dụng các biện pháp tránh thai có chứa estrogen hoặc các liệu pháp thay thế hormone cho phụ nữ sau mãn kinh có thể kích hoạt các triệu chứng lupus ban đỏ hệ thống..
• Yếu tố môi trường: ánh nắng, tia cực tím từ ánh nắng cũng là nguyên nhân khá phổ biến do sự tăng sự chết tế bào theo chu trình.
• Thuốc: có đến hơn 100 loại thuốc được cho là có liên quan đến lupus ban đỏ hệ thống, trong đó  Procainamide và Hydralazine được cho là có liên quan nhiều nhất
• Một vài yếu tố khác: Nhiễm virus,  nhiễm silica, hút thuốc lá, Hội chứng overlap hoặc bệnh tổ chức liên kết hỗn hợp

Do lupus ban đỏ hệ thống là bệnh mãn tính nên chế độ chăm sóc tại nhà cũng có liên quan trực tiếp đến nguy cơ tái phát các triệu chứng trở lại. Người bệnh nên tham khảo thêm bác sĩ khi gặp bất cứ vấn đề nào về sức khỏe, tuyệt đối không tự ý điều trị hay dùng thuốc vô tội vạ như trước đó.

Cụ thể, người bệnh lupus ban đỏ hệ thống nên lưu ý các vấn đề sau để phòng tránh nguy cơ tái phát bệnh tối đa

• Hạn chế để da tiếp xúc trực tiếp dưới ánh nắng, người bệnh nên mặc đồ kín, trang phục có khả năng chống tia UV kết hợp với kem chống nắng có chỉ sống cao để hạn chế các tổn thương ngoài da xuất hiện
• Nếu gặp các vấn đề như cảm cúm nên thốn báo với bác sĩ, hạn chế tự ý dùng thuốc, đặc biệt là kháng sinh như procainamide, hydralazine, minocycline, diltiazem, penicillamine...
• Sử dụng găng tay bảo hộ khi lao động, tránh tối đa để da tiếp xúc với hóa chất, đặc biệt là thủy ngân, silica
• Người bệnh sau khi kiểm soát được bệnh trong 6- 12 tháng mới nên có thai hoặc tham khảo ý kiến từ bác sĩ để đảm bảo an toàn cho cả mẹ và bé
• Cân bằng thời gian làm việc và nghỉ ngơi, tránh để cơ thể suy nhược quá mức sẽ rất dễ làm bùng phát các triệu chứng trở lại

Do các triệu chứng lupus ban đỏ hệ thống rất đang dạng nên người bệnh cũng cần làm khá nhiều các xét nghiệm để chẩn đoán bệnh, tránh lần lẫn trong điều trị làm tình trạng bệnh nghiêm trọng hơn. Các phương pháp xét nghiệm được chỉ định bao gồm xét nghiệm máu; xét nghiệm nước tiểu; xét nghiệm các kháng thể kháng nhân (ANA) và chuỗi xoắn kép DNA; Xét nghiệm hóa sinh bao gồm enzyme thận và gan.

Các chẩn đoán SLE gồm 11 yếu tố theo quy định của Hội Thấp học Mỹ ACR 1982 (bổ sung và điều chỉnh năm 1997). Chẩn đoán xác định là lupus ban đỏ hệ thống khi có trên 4 triệu chứng, bao gồm

• Có phát ban đỏ hình cánh bướm ở mặt
• Xuất hiện ban đỏ dạng đĩa trên mặt và thân
• Nhạy cảm quá mức với ánh sáng
• Bị loét miệng hoặc mũi họng
• Viêm khớp và đau khớp nhưng không có dấu hiệu biến dạng khớp
• Viêm đa màng: màng phổi, màng tim
• Chỉ số xét nghiệm thận cho thấy kết quả protein niệu > 500mg/24 giờ; có trụ tế bào ( như trụ hạt, hemoglobin, hồng cầu hoặc tế bào ống thận, tế bào hỗn hợp;   3+ (10 thông số nước tiểu)
• Có dấu hiệu co giật hoặc các rối loạn tâm thần không liên quan đến thuốc hay các tác nhân như nhiễm toan ceton, rối loạn điện giải, tăng urê máu.
• Kết quả xét nghiệm máu cho thấy bệnh nhân bị thiếu máu huyết tán có tăng hồng cầu lưới; chỉ số bạch cầu < 4.000/mm3, hoặc chỉ số lympho < 1.500/mm3, chỉ số tiểu cầu giảm < 100.000/mm3 nhưng không liên quan đến việc dùng bất cứ loại thuốc nào
• Rối loạn về miễn dịch: các chỉ số cho kết quả  dương tính với kháng thể kháng Ds-DNA, kháng thể kháng Sm (+), hoặc hoặc kháng thể kháng phospholipids
• Kháng thể kháng nhân: được công nhận khi các hiệu quả không liên quan đến việc dùng thuốc.

Bên cạnh đó 2012 Systemic International Collaborating Clinics – SLICC 2012 cũng đã đưa ra các chẩn đoán mới về SLA. Theo đó các tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh bao gồm 11 tiêu chuẩn lâm sàng và  6 tiêu chuẩn miễn dịch. Bệnh được xác định khi có trên ≥4 tiêu chuẩn (trong đó phải có ít nhất 1 tiêu chuẩn lâm sàng và 1 tiêu chuẩn miễn dịch) . Kết quả sinh thiết sinh thiết kèm với ANA hoặc anti-DNA chứng minh lupus thận cũng được chấp nhận dùng để chẩn đoán bệnh.

Như đã nói, hầu hết lupus ban đỏ hệ thống đều tiến triển đến giai đoạn mãn tính, không có phương pháp nào có thể điều trị hoàn toàn. Bệnh có thể tái đi tái lại nhiều lần, thậm chí tiến triển nặng nếu không được điều trị kịp thời. Tỷ lệ bệnh nhân sống trên 10 là 95 % nên người bệnh cũng không cần quá lo lắng. Người bệnh vẫn có thể mang thai và sinh nở bình thường nếu đã loại bỏ bệnh hoàn toàn trong ít nhất 6 -1 2 tháng.

Do đây là một bệnh mãn tính nên nếu chỉ dùng thuốc thôi là chưa đủ, người bệnh còn cần thay đổi chế độ sinh hoạt, dinh dưỡng, chăm sóc da hằng ngày để kiểm soát các triệu chứng bệnh tốt nhất.

Điều trị bằng thuốc

Dùng thuốc là biện pháp nhanh chóng nhất để kiểm soát được các triệu chứng SLE, phòng tránh các hệ lụy nguy hiểm khác xuất hiện. Tùy mức độ và các triệu chứng mà bác sĩ sẽ chỉ định thuốc uống, thuốc bôi hay các dạng thuốc tiêm.

Cụ thể, các nhóm thuốc thường được chỉ định bao gồm

• Thuốc kháng viêm không steroid: dùng cho các trường hợp bị viêm đau khớp, sốt nhưng không có tổn thương trên các cơ quan lớn khác. Một số thuốc nhóm này như Ibuprofen, Aspirin,…
• Thuốc hydroxychloroquine 200mg/ngày: dùng cho những người bị phát ban trên da, nhạy cảm với ánh sáng hoặc viêm khớp, đồng thời thuốc cũng có tác dụng hạ sốt
•  Liệu pháp glucocorticoid: dùng cho người bị giảm tiểu cầu, tổn thương thần kinh hay thiếu máu huyết tán.  1-2mg/kg đường uống, nếu các triệu chứng cải thiện giảm prednisolone 10% mỗi 7-10 ngày.. Nếu các triệu chứng tiến triển nhanh bác sĩ cũng có thể chỉ định tiêm methylprednisolone  500mg mỗi 12 giờ trong 3-5 ngày.
• Thuốc bôi chứa corticosteroid: nhằm giảm các triệu chứng ngoài da có liên quan đến lupus ban đỏ, giúp người bệnh dễ chịu hơn
• Các thuốc ức chế miễn dịch khác: tùy từng tình trạng người bệnh, bác sĩ có thể chỉ định thêm các nhóm thuốc hỗ trợ miễn dịch khác như tiêm  cyclophosphamide, thuốc mycophenolate mofetil ( thường được chuộng dùng cho phụ nữ); thuốc sinh học rituximab  hoặc liệu pháp hormone, truyền tĩnh mạch immunoglobulin liều cao…
• Các thuốc bổ sung: Canxi, vitamin D, và điều trị bằng bisphosphonat  thường được dùng phối hợp bổ sung cho người điều trị bằng corticosteroid trong thời gian dài.

Việc dùng các nhóm thuốc này cần tuân thủ tuyệt đối theo chỉ định từ bác sĩ, không nên tự ý dùng bất cứ loại thuốc nào vì đều có thể gây ra nhiều tác dụng không mong muốn. Một vài bệnh nhân có thể phải ghép thận nếu bị tổn thương thận vĩnh viễn, dù vậy vẫn có thể 30% nguy cơ bệnh tái phát sau đó.

Dinh dưỡng cho người bệnh

Kiểm soát chế độ dinh dưỡng phù hợp có thể mang đến tác dụng hiệu quả trong việc làm nhẹ hoặc phòng tránh các triệu chứng tái phát trở lại. Người bệnh nên ưu tiên chế độ ăn uống lành mạnh để giảm áp lực lên hệ bài tiết, tránh xa các yếu tố kích hoạt bệnh trở lại. Cụ thể

• Ưu tiên bổ sung rau xanh, các loại trái cây tươi mới hằng ngày
• Đảm bảo uống đủ 2- 2, 5 lít nước, kết hợp thêm các loại nước trái cây để tăng thêm vitamin và các dưỡng chất cần thiết
•  Tránh xa các thực phẩm nhiều muối, chất béo, gia vị cay nóng hay đồ ăn đóng hộp chứa nhiều chất bảo quản
• Tăng cường protein thực phẩm từ nấm, các loại đậu để giảm protein từ động vật
• Sử dụng khoai tây, lúa mì, chuối để hạn chế các vấn đề liên quan đến tim mạch và huyết áp
• Tránh xa bia rượu, thuốc lá và các chất kích thích